建设项目选址意见书申请表

项目用地建设概况

建设项目名称

建设项目依据

申请人拟选地址

申请用地总面积（M²）

建筑规模（㎡）

申请用途

国家机关用地和军事用地

□党政机关和人民团体用地（□办公用地  □其他          ）   

□军事用地

城市基础设施用地和公益事业用地

□城市基础设施用地（□供水设施 □燃气供应设施 □公共交通设施

□环境卫生设施 □道路广场 □绿地）

□非营利性邮政设施用地  □非营利性教育设施用地   

□公益性科研机构用地    □非营利性体育设施用地

□非营利性公共文化设施用地□非营利性医疗卫生设施用地

□非营利性社会福利设施用地  □保障性住房用地

国家重点扶持的能源、交通、水利等基础设施用地

□石油天然气设施用地   □电力设施用地   □水利设施用地   

□铁路交通设施用地   □公路交通设施用地

□水路交通设施用地     □民用机场设施用地

法律、行政法规规定的其他用地

□特殊用地（□监狱 □劳教所 □戒毒所、看守所、治安拘留所、收容教育所）

□其他：                

申请类别

□ 新建      □ 扩建      □ 补办      □ 延期

申报理由及说明

申报材料

□ (一) 划拨土地的批文或项目批准文件；

□ (二) 建设项目选址意见或规划条件（依项目批准文件向县城乡规划建设局申办，市政建设工程除外）和项目拟选位置地形图，用实线标注拟建建设用地的四至界线及角点坐标，并加盖县城乡规划建设局公章，地形图应提交电子文档；

□ (三) 国土资源部门出具的建设项目用地意向性意见或者土地权属证明（限在自有土地权属范围内申请建设的工程项目）；

□ (四)有关支持性文件：

1、属于审批制投资管理的建设项目，提交项目建议书及其批准文件；属于核准制投资管理的建设项目，提交核准机关的告知意见或者准予开展前期工作的文件：

2、项目涉及其他行业管理要求的，提交专业主管部门（如矿产、水利、交通、文物、风景区、军事及其它特殊行业等）的支持性文件；

3、地质灾害危险性评估报告以及相关备案文件；

□ (五)法律、法规等规定的其他材料。

□增加补充的材料：                                         

注意事项

一、本单位（人）对本申请表的事项均已知悉并理解。

二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。

申请人签章：

年    月    日

初审意见

签字：                                 年     月     日

   审核意见

签字：                                 年     月     日

审批意见

签字：                                 年      月     日

附注及变更

签字：                                年      月      日

审 批

记 事

城乡规划主管部门收件人签字：

收件日期：           年    月    日

《建设项目选址意见书》领取人签字：

                     年    月    日